この「注文書」をメールの場合はコピー＆ペースト、ファクスの場合はプリントアウトして必要事項をご記入の上、お送り下さい。ファクスモデムからお送りいただいてもけっこうです。24時間以内にメール又はファクスで受注確認させていただきます。（日曜日は定休につき翌日の受注確認となります）

件　名 　： 【ORDER】注文

（株）安原楽器ガッキコム事業部 宛

以下の通り注文します。

品名　１： 数量 金額

品名　２： 数量 金額

品名　３： 数量 金額

支払方法： 銀行振込　　 郵便振替の払込み　　 現金書留・為替

　　　　　 代引（ｅコレクト）　　 ショッピングローン

お名前　： 　　　捺印（FAXのみ）

郵便番号：

ご住所　：

ＦＡＸ　： 　　電話番号：

E-mail 　： （※半角英数字）