必要事項をご記入の上ファクスでお送り下さい。ファクスモデムから送信いただいてもけっこうです。弊社より24時間以内にメール又はファクスで受注確認させていただきます。 (日曜日は定休につき翌日の返信とさせていただきます)

▼FAX 084−931−7454▼

クレジットカード用FAX注文書

(株)安原楽器ガッキコム事業部 宛

以下の通りクレジットカード払いにて注文します。

 
品名1 数量 金額
品名2 数量 金額
品名3 数量 金額
お名前  ふりがな
郵便番号
ご住所
電話番号   ファクス
E-mail (正確にご記入ください)
カード種類

VISA    MASTER   JCB    AMEX   Nicos
UC    DINERS

カード名義
(ローマ字でご記入ください)
カード番号
カード有効期限 /' (MONTH/YEAR)
お支払回数
コメント

▲FAX 084−931−7454▲

株式会社 安原楽器 広島県福山市伏見町4-8 TEL.084-922-1701 yasuhara@mars.dti.ne.jp