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クレジットカード用FAX注文書
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(株)安原楽器ガッキコム事業部 宛 以下の通りクレジットカード払いにて注文します。 |
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| 品名1 | 数量 金額 |
| 品名2 | 数量 金額 |
| 品名3 | 数量 金額 |
| お名前 | ふりがな |
| 郵便番号 | |
| ご住所 | |
| 電話番号 | ファクス |
| (正確にご記入ください) | |
| カード種類 |
VISA
MASTER
JCB
AMEX
Nicos
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| カード名義 | |
| カード番号 | − − − |
| カード有効期限 | /' (MONTH/YEAR) |
| お支払回数 | |
| コメント | |
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